Załącznik nr 1 do Zasad przyznawania patronatu
Polskiego Towarzystwa Biblioterapeutycznego
z dnia 22.02.2023 r.
miejscowość ………………………………, dnia .............................................
WNIOSEK O PRZYZNANIE PATRONATU
POLSKIEGO TOWARZYSTWA BIBLIOTERAPEUTYCZNEGO
|
Wnioskodawca (nazwa, adres)
|
|
|
Adres do korespondencji - email |
|
|
Nazwa przedsięwzięcia |
|
|
Miejsce przedsięwzięcia |
|
|
Termin przedsięwzięcia |
|
|
Opis przedsięwzięcia/ tematyka książki, autor, tytuł; uzasadnienie (max 500 znaków) |
|
|
Cele przedsięwzięcia |
|
|
Zasięg terytorialny przedsięwzięcia (zaznacz wybrane) |
międzynarodowy ogólnopolski wojewódzki lokalny |
|
Potencjalni odbiorcy, do których kierowane jest przedsięwzięcie (grupa docelowa)
|
|
|
Przewidywana liczba uczestników/odbiorców |
|
|
Czy przedsięwzięcie jest organizowane cyklicznie? (zaznacz wybrane)
|
nie tak od....................................................................... |
|
Jeżeli przedsięwzięcie jest cykliczne, jakimi patronatami były objęte poprzednie edycje?
|
|
|
Planowane przedsięwzięcie będzie objęte innymi honorowymi patronatami, jakimi?
|
|
|
Załączniki /jakie? |
|
|
Osoba odpowiedzialna za kontakt z Polskim Towarzystwem Biblioterapeutycznym |
|
|
Telefon i e-mail osoby odpowiedzialnej |
|
|
Podpis wnioskodawcy |
|
Polskie Towarzystwo Biblioterapeutyczne
50-238 Wrocław, ul. Niemcewicza 2
e-mail:
Część wypełniana przez Polskie Towarzystwo Biblioterapeutyczne
|
zgoda/brak zgody* na patronat |
|
|
Prezes Polskiego Towarzystwa Biblioterapeutycznego |
Podpis i pieczęć |
*niepotrzebne skreślić